西畴兴街“7.31”一般高处坠落事故调查报告
2023年7月31日19时左右,西畴县兴街镇**村发生一起高处坠落事故,造成1人死亡。
根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院第493号令)要求,2023年8月4日,西畴县人民政府成立了兴街镇“7.31”高处坠落事故调查组,制定了调查方案,事故调查组对事故展开了调查。经调查,事故发生单位为云南***新能源有限责任公司,现将事故调查情况报告如下:
一、事故单位概况
云南***新能源有限责任公司,类型:有限责任公司(自然人投资或控股),法定代表人:刘**,注册资本:捌仟万元整,成立日期:2023年03月09日,经营范围:建筑劳务分包;建设工程施工;建设工程设计。(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动,具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准)一般项目:光伏设备及元器件制造;光伏设备及元器件销售;光伏发电设备租赁;新兴能源技术研发;技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广;生物质能技术服务;照明器具制造;机械电气设备制造;电子产品销售;专业设计服务;组织文化艺术交流活动;信息咨询服务(不含许可类信息咨询服务);国内贸易代理。(除依法须经批准的项目外,凭营业执照依法自主开展经营活动);统一社会信用代码:91532623MACAF4***1。
二、事故发生经过和救援情况
(一)事故发生经过
2023年07月31日19时16分,侯**、茶**、李**、李**在兴街镇**村侬**房屋安装太阳能发电板,当时候**在四楼楼顶固定边水槽,李**在四楼楼顶脚手架上扭螺丝,茶**站在侯某柱的正下方收拾工具,茶**说:“弄好了就收拾东西休息了。”侯**就回答茶**好的,侯**把最后的工作收尾了就下来了,在这个过程中,侯**听见茶**“喂”的叫了一声,茶**从四楼的楼梯口掉落到三楼的阳台上,侯**、李**、李**就赶快跳下来,把茶**的嘴巴打开,侯**就跑下去一楼告诉房东侬**说有人从楼上摔下来了,同时打电话给急救中心,急救中心(兴街卫生院)医务人员告诉几人把脚手拉平,几人就上去三楼阳台将茶**的脚手拉平对其进行现场简单急救,过一会儿,急救中心医务人员赶到现场进行抢救,在经过抢救三十多分钟后,医务人员表示抢救无效,并向兴街镇派出所报警。
(二)事故救援情况
2023年7月31日19时左右,云南***新能源有限责任公司兴街镇**村安装太阳能光伏发电板现场工人向兴街镇卫生院报警,同时村委会人员向兴街镇政府报告。接警后,兴街镇卫生院迅速到达事故现场,开展现场抢救工作,兴街镇政府立即组织人员赶扑现场开展相关应急处置。兴街镇卫生院医务人员到达现场对当事人进行抢救,经抢救无效死亡,随后20时20分向兴街派出所报警,接警后,兴街派出所立即赶往现场开展相关工作,20时50分县公安局刑侦大队接到警情、组织人员赶赴事故现场,进行现场勘验和对死者(茶**)的尸表进行检查和对现场进行勘查,排除他杀。
(三)善后处理情况
事故发生后,兴街镇人民政府、兴街派出所、**村委会于2023年8月1日组织云南***新能源有限责任公司与死者家属进行了相关赔偿事宜协商,经协商,云南***新能源有限责任公司与死者家属一致达成赔偿协议,家属情绪稳定。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
事故造成1人死亡。
死者:茶**,男,37岁。
直接经济损失80万元。
四、安全事故中属地管理部门和行业监管部门的履职情况
(一)兴街镇人民政府。履行属地安全监管职责存在盲区和死角,安全生产宣传工作开展不够深入;未对云南***新能源有限责任公司**村太阳能光伏发电板项目开展安全检查。事故发生后,及时组织人员进行现场应急处置和善后处理。
(二)西畴县发展和改革局。履行行业安全监管职责不力流于形式,对云南***新能源有限责任公司所建设项目安全工作要求只是通过会议、调研时强调要求等形式进行安排,未对施工现场进行安全检查,安全生产宣传工作不够深入。
(三)西畴县应急管理局。按照应急值班要求,及时上报事故信息。
五、事故发生的原因和事故性质
(一)事故直接原因
死者(茶**)安全意识淡薄,在作业过程中操作不当,未取得高处作业资格,未采取安全防护措施,导致坠楼死亡。是事故发生的直接原因。
(二)事故间接原因
云南***新能源有限责任公司安全生产主体责任落实不到位:
一是公司安全生产教育培训不到位,未组织对从业人员开展全员安全教育培训。从业人员三级安全教育登记表未如实记录安全生产教育的教育人和考核结果。
二是公司没有配备专职安全生产管理员。
三是特种作业人员未按照规定经专门安全作业培训并取得相应资格进行作业。
(三)事故性质
经事故调查组认定,该起事故是一起一般生产安全责任事故。
六、事故责任认定及处理建议
(一)建议不再追究责任的人员
死者(茶**)安全意识淡薄,在作业过程中操作不当,未取得高处作业资格,未采取安全防护措施,导致坠楼死亡。对事故发生负有直接责任,鉴于其在事故中已死亡,依法应不予追究其责任。
(二)建议给予行政处罚的责任单位和人员
1.云南***新能源有限责任公司安全生产主体责任落实不到位。
一是公司安全生产教育培训不到位,未组织对从业人员开展全员安全教育培训,从业人员三级安全教育登记表未如实记录安全生产教育的教育人和考核结果。二是公司没有配备专职安全管理员。三是特种作业人员未按照规定经专门安全作业培训并取得相应资格进行作业。对事故发生负有直接管理责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十四条、第二十八条、第三十条的规定导致发生生产安全事故,造成1人死亡。云南***新能源有限责任公司对事故发生负有管理责任,建议由西畴县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第(一)项的规定,对云南***新能源有限责任公司实施行政处罚。
2.刘**,女,47岁,云南***新能源有限责任公司法定代表人,作为单位主要负责人未依法履行安全生产管理职责:公司没有配备专职安全管理员,未落实全员安全生产责任;公司安全生产教育培训不到位,未开展全员安全教育培训;督促、检查本单位的安全生产工作不力,对该生产安全事故发生负有安全生产管理责任,违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第(一)、(三)、(五)项,建议由西畴县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项的规定,对其给予行政处罚。
(三)对相关责任单位的处理建议
建议按相关管理规定分别对兴街镇人民政府和西畴县发展和改革局作出处理。
七、下一步问题整改及事故预防措施
(一)各级各部门要深入学习贯彻落实习近平总书记关于安全生产的重要论述,各相关部门应本着对人民群众生命财产安全高度负责的态度,深刻分析全县太阳能光伏发电板项目实施过程中安全管理存在的薄弱环节,认真总结事故教训,创新管理体制、机制,采取有针对性措施,防止类似事故再次发生。
(二)云南***新能源有限责任公司要依法履行安全生产管理职责,建立健全安全生产规章制度,强化现场安全管理工作,全面压实安全生产主体责任。一是按照规定设置安全生产管理机构,配备专职安全生产管理人员,强化规章制度建设,规范安全管理流程,督促、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品。二是要开展事故安全警示教育,增强规章制度教育内容的针对性和有效性,强化从业人员的风险防范意识,让从业人员自发自愿地去执行落实规章制度要求,从根本上减少和杜绝“三违”现象。三是加强从业人员安全生产教育培训,如实记录安全生产教育和培训情况及考核结果,完善安全教育培训档案。四是公司特种作业人员要严格按照规定经专门安全作业培训并取得相应资格后方可进行作业。五是云南***新能源有限责任公司要充分吸取事故教训,切实做好风险管控查找、研判、预警、防范、处置,避免类似事故发生。
(三)兴街镇人民政府要认真履行属地管理,加强辖区内太阳能光伏发电板建设项目安全监管,加强安全生产宣传力度,增强警示震慑效果,大力营造全民自觉守法的良好氛围,全面提高事故防范能力。
(四)西畴县发展和改革局要认真履行业安全监管职责,强化对企业的安全检查,督促企业依法履行安全生产法定义务;要结合企业“五落实五到位”要求,定期对企业安全管理工作情况进行检查,督促企业及时修订完善安全生产管理规章制度和操作规程,督促企业安全员岗位责任制落实,大力查处无安全保护措施进行作业的违法行为,加强安全检查力度,加大安全生产违法行为曝光力度,提高安全监管防范意识。
西畴县发展和改革局
2023年11月21日
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