文山州审计局:

    根据《文山壮族苗族自治州审计局审计报告》（文审报〔2020〕2号）要求，针对审计中发现的问题，西畴县委、县政府高度重视，及时成立了由县人民政府主要领导担任组长的西畴县2019年度医疗保险基金筹集管理使用情况审计整改工作领导小组，及时制定整改工作方案，召集相关部门研究整改措施，以切实抓好存在问题的整改落实，现将整改情况报告如下：

一、特困人员、低保对象等困难群体未参加城乡居民医保的问题

2019年共有219名城市、农村最低生活保障对象，4名特困供养人员已通过银行代发的方式领取了2019年度民政资助参保资金27160元（最低生活保障对象每人资助参保120元、特困供养人员每人资助参保220元），但未参加2019年度城乡居民医疗保险。

审计处理意见：责成西畴县人民政府督促医保、民政部门加强沟通协调，加强对困难群体参保管理，完善贫困对象参保资助形式，确保困难群体实现应保尽保。

整改情况：针对存在问题，已责成县医保局牵头，联合县税务、民政部门进行整改。一是分工负责保障参保、标识到位。在2020年度的参保工作中，已采取由县民政部门提供特困、低保等困难群体人员名单；税务部门依据名单按照“先缴费后资助”的原则，及时开展好特困、低保等困难群众的参保缴费；县医保局组织人员在医保系统内进行属性标识的分工负责制，抓实此类人对象参保工作。截至2020年5月25日，全县特困对象761人，参保760人，未参保1人（死亡）；低保对象27484人，参保缴费27178人，参加职工医保281人，因死亡、服刑等原因停保25人。二是落实参保资助。按照税务部门提供的缴费名单，县医保局共资助低保、特困人员14962人参加城乡居民医保，兑现资助资金185.35万元。三是及时公开公示补助人员名单，由县医保局将参保资助人员名单在县政务网进行公开公示，主动接受社会和群众的监督。至8月31日，已整改完成。

二、“三支一扶”大学生服务期间欠缴城镇职工基本医疗保险费584932元的问题

2019年1月至2020年3月，西畴县140名“三支一扶”大学生服务期间欠缴城镇职工基本医疗保险费584 932元（单位应缴纳部分欠缴482 316元、个人应缴纳部分欠缴102 616元），其中：欠缴2019年1月至8月城镇职工基本医疗保险费49人；尚在服务期91人（欠缴2019年1月至2020年3月城镇职工基本医疗保险费43人、欠缴2019年9月至2020年3月城镇职工基本医疗保险费48人）。

审计处理意见：责成西畴县人民政府督促相关单位积极筹措资金，及时补缴欠缴费用，保障“三支一扶”大学生服务期间合法利益。

整改情况：针对存在问题，已责成县医保局牵头，联合县财政、人社部门进行整改。通过协调对接，县人社部门已于2020年5月18日，将县财政部门划拨的“三支一扶”大学生服务期间欠缴的584932元城镇职工基本医疗保险费缴纳到县财政医保基金账户。已整改完成。

三、定点医疗机构多收费、重复收费11727.9元的问题

西畴县鸡街中心卫生院对标测心电图、冲洗结膜囊、腱鞘囊肿切除术等17个项目单价超一级医疗机构收费指导价，在病人就医时应收费用6941.1元，实收费用8147.5元，多收费用1206.4元。同时，西畴县鸡街中心卫生院因收费系统设置有误，在开具处方时重复开具血清胆碱脂酶测定检验费，导致在病人就医时重复收取检验费972次，单价10元，重复收取费用9720元。西畴县柏林乡三板桥卫生室对红外线治疗、灸法等5个项目单价超一级医疗机构收费指导价，应收费用1897.5元，实收费用2699元，多收费用801.5元。

审计处理意见：责成西畴县人民政府督促主管部门将上述乡镇卫生院多收的费用11727.9元上缴州医保基金财政专户。同时，对全县医疗机构多收费用、重复收费的问题进行全面检查、清理，并将检查和清理情况上报州审计局。

整改情况：针对存在问题，已责成县医保局牵头，联合县卫健局和各医疗机构进行整改。一是县医保局制定下发《关于收缴违规资金的通知》（西医疗保险发〔2020〕1号）文件后，鸡街中心卫生院、柏林三板桥村卫生室已于4月10日将违规资金11727.9元上缴至县城乡医保基金财政专户。二是由县医保局制定下发《关于开展医疗保险费用报销自检自查的通知》（西医保发〔2020〕3号）文件，组织全县协议管理医疗机构开展重复收费、超标准收费等多种违规行为自检自查的基础上，组织县医保局班子成员带队，带领稽查稽核人员对医疗机构进行实地抽查，严肃查处重复收费、超标准收费违规行为。通过自检自查和实地抽查，共有12个医疗机构存在此类违规行为，涉及违规资金51958.64元，其中：重复收费4492.35元，多收费47466.29元。违规资金51958.64元已于5月28日全部收回县医保基金财政专户。三是启用新型智能审核系统加强对医保经办数据的监管。已组织县医保局利用智能审核系统开展2020年1-4月数据复核124914条，其中，异常数据57311条（1-3月份城乡居民医保智能审核系统为试运行阶段，相关异常数据已进行整改），复核异常数据中发现城乡居民医保4月份和职工医保1-4月份违规数据136条，涉及违规资金3477.91元，已扣回违规资金3477.91元。今后，将由县医保局采取组织医疗机构自检自查、智能审核系统校对、实地检查复核和县内飞行检查等形式加强对全县协议管理医疗机构的监督、管理和查处，坚决打击此类违规行为。已整改完成。

四、村卫生室违规使用患者家属信息开具处方的问题

存在村卫生室违规使用患者家属信息开具处方的情况，如：患者李某于2019年6月17日至2020年1月16日在广东肇庆务工，新马街乡马街村委会小江东村卫生室医生刘某于2019年7月19日、11月25日在李某妻子就诊时用李某信息开具处方收取就诊费用37.3元。

审计处理意见：责成西畴县人民政府督促西畴县医保局按规定处理，并对类似问题进行全面检查、清理，杜绝此类问题再次发生。

整改情况：针对存在问题，已责成县医保局牵头，对基层医疗机构进行整改。一是县医保局制定下发《关于收缴违规资金的通知》（西医疗保险发〔2020〕1号）文件后，新马街乡马街村委会小江东村卫生室已将违规资金37.3元上缴至县城乡医保基金财政专户。二是由县医保局制定下发《关于开展医疗保险费用报销自检自查的通知》（西医保发〔2020〕3号）文件，组织乡镇卫生院对辖区内村卫生室是否存在的使用他人信息开具处方等违规行为进行自检自查的基础上，由县医保局班子成员带队，组织稽查稽核人员对部分村卫生室进行实地抽查。通过自检自查和实地抽查，尚未发现其它卫生室存在类似违规行为。今后，将由县医保局将村级卫生室是否存在使用他人信息开具处方的违规行为列为重点检查范围，严厉打击查处此类违规行为，保障参保群众合法权益。已整改完成。

五、医疗保险管理局局长兼任医保基金及本单位会计职务的问题

西畴县医疗保险管理局局长文某自2016年起承担核算医保基金会计工作，2019年4月经组织考察提拔为西畴县医保局党组成员及西畴县医疗保险管理局局长后，仍担任医保基金及本单位会计职务。县医保局向县政府分管领导和组织部汇报，请求调入财务人员解决该问题，但一直无人员调入，至审计时文某依旧担任医保基金及本单位会计职务。

审计处理意见：责成西畴县人民政府限期整改。

整改情况：针对存在问题，一是县委组织部门已及时甄选人员并制定印发《中共西畴县委组织部关于选派普瑜同志到县医保局工作的通知》（西组〔2020〕7号）文件，普瑜同志已于4月20日到县医保局上班并从事医保基金会计工作；二是县医保局已于2020年1月向社会选聘局机关会计人员1名，文某已不在承担会计工作业务。已整改完成。

六、其他需要关注的问题

（一）患者未实际出院，但就医期间反复办理出入院手续。

经审计抽查发现，存在患者未实际出院但就医期间反复办理出入院手续的问题，如：患者鹏某因冠心病、心肌梗死、肺部感染等多种疾病长期在西畴县第一人民医院治疗，由于患者病情严重、复杂已无法完全治愈，医院在患者病情稳定时要求其出院，但患者因恐惧出院后病情恶化多次拒绝，同时医院受总额控费制、次均费用控费制、平均住院日考核、不得拒收病人等因素影响，导致该患者在2019年4月1日至5月30日住院就医期间于4月30日当天同时办理出院入院手续但实际未出院；在2019年6月1日至9月22日住院就医期间于6月30日、7月30日、8月29日、9月13日等当天同时办理出入院手续但患者实际未出院，上述行为使患者多付起付线费用236.6元。

审计处理意见：各级医院应对长期住院病人进行区分，对病情已恢复但长期占用医疗资源的应及时办理出院，对切实需要长期住院治疗的病人应完善费用结算方式切实减轻患者就医负担，避免出现类似情况。

整改情况：针对上述问题，已责成县医保局牵头，联合县卫健和县医院进行整改。一是县医院及时成立领导小组对全院各科室开展类似问题的全面清理工作，清理后未再次发现类似情况。二是强化医护人员的宣传教育工作，由县医院组织召开全院和科室会议进行安排部署，要求全院医护人员要切实加强患者出入院管理水平，引导全院干部职工营造加强管理、崇尚医德的良好氛围。三是县医院全面实行院务公开制度，在县医院门诊楼、2号住院楼配备自助查询机，患者及家属可自行查询实际费用、药品、收费等情况，自觉接受社会和群众监督。今后，将由县医保局和县卫健局加强对县医院的监督和指导，以防类似行为再次发生。已整改完成。

（二）惠民措施未能落实。

按照《文山州人民政府办公室关于印发<文山州县（市）级公立医院医疗服务价格调整方案>的通知》文件要求，对持有《云南省城市最低生活保障金领取证》的城镇贫困人群和持有《农村特困救助证》的农村贫困人群，免收挂号费和诊查费，减半收取床位费。该项优惠措施因城乡最低生活保障对象及特困人员现已无法办理上述证件，导致未能享受该项优惠措施。

审计处理意见：西畴县人民政府应引起高度重视，加强民政、医保等部门沟通协调，本着实事求是的原则，使优惠政策落实到位。

整改情况：针对存在问题，已责成县医保局牵头，联合县民政、卫健和县医院进行整改。县医保局先后2次组织县民政、卫健部门和县医院开展专题会议研究，保障问题整改到位。经协调对接，介于县民政部门已不在办理《云南省城市最低生活保障金领取证》和《农村特困救助证》，按照《文山州人民政府办公室关于印发<文山州县（市）级公立医院医疗服务价格调整方案>的通知》（文政办发〔2019〕149号）文件精神，自2020年5月份起，由县民政部门于每月1号（节假日顺延）将当月城镇贫困人员和农村特困人员名单及时反馈给县医院，县医院按照县民政部门提供的名单，对到县医院住院的相关人群执行免收挂号费、诊查费和床位费减半的惠民政策。截至5月20日，县医院对城镇低保、农村特困人员门诊挂号费、诊查费减免980人次，减免资金合计1024元；床位费减免158天，减免资金合计3920元；执行该项惠民措施以来，共减免费用4944元。已整改完成。

西畴县人民政府

2020年8月31日