为确保西畴县《县域内城乡居民基本医疗保险资金按人头打包付费实施方案》顺利实施，便于对城乡居民基本医疗保险按人头打包付费制政策的知晓以及医联体内成员机构进一步了解和把握政策，特作如下解读：

一、总体要求

按照国家和省、州的决策部署，紧紧围绕深化医药卫生体制改革目标，立足经济社会和医药卫生事业发展实际，以保基本、强基层和公平可及、群众受益为出发点，以医联体为载体，建立和完善医保支付机制和利益调控机制，推动分级诊疗制度和家庭医生签约服务制度建设，提高医保基金使用效率，切实保障广大参保群众基本医疗权益。根据《云南省医疗保障局 云南省财政厅 云南省卫生健康委员会 云南省人力资源和社会保障厅关于印发开展县域内城乡居民基本医疗保障资金按人头打包付费试点工作的指导意见的通知》（云医保〔2019〕35号）和《文山州县域内城乡居民基本医疗保险资金按人头打包付费试点工作实施方案》（文医保发〔2019〕49号）的要求。按照玉荣副州长在全州县域内城乡居民医保资金打包付费改革暨医联体建设现场（培训）会上的讲话精神，明确了开展县域内医保资金打包付费改革和医联体建设是推动落实大健康大卫生理念的重要探索。医保资金打包支付给医联体，有利于激励医联体内医疗机构破除逐利机制，由原来“花医保的钱”变为“花自己的钱”，由原来的“做大收入”转向“合理控费”，引导医疗机构贯彻“能吃药不打针，能门诊不住院”的医疗原则，将更多精力和资金用于疾病预防、健康管理。推进县域内医保资金打包付费改革和医联体建设的初衷，就是要通过建立利益和责任联合体，整合县域内医疗卫生资源，强化县级医院的带动作用，优化资源配置，把优质医疗卫生服务资源延伸到基层，提升基层医疗卫生服务能力，促使医联体内各级医疗卫生机构共同努力、主动控费，促进医保资金可持续运行。

二、医联体组建说明

《方案》是在参照试点县方案的基础上，建立医疗联合体。由于西畴县中医医院机构性质仍然是乡镇中心卫生院级别，不具备医联体牵头的能力，州局建议西畴只需建立一个以县医院牵头，与各乡镇卫生院及其覆盖的村卫生室组建医疗联合体具体实施。

三、实施的具体内容

（一）医保资金分配和支付方法

1.打包标准。以州级下达的总额资金为分配基数（未下达指标前，按预算核定），综合考虑医联体的服务能力、历年基金使用、医疗费用合理增长等情况，科学合理测定城乡居民医保资金打包付费总额指标，打包付费总额中包含医联体开展家庭医生签约服务应由医保基金支付的费用。未加入医联体的单体医疗机构的费用总额在州级下达的城乡居民基本医保资金总额中核算。

2.资金拨付。县医疗保障局按照“年初包干、按季预拨、年终结算”的方法，每年前三季度按季度月初开始将年度打包资金总额度30%的资金预拨到医联体牵头单位的医疗机构，最后一季度的资金根据年底考核情况进行结算。

3.支付范围。医联体城乡居民医保资金打包付费支付范围包括：门诊（普通门诊、特慢病门诊）、住院、生育分娩、光明工程、家庭医生签约服务等费用。医联体牵头单位应当研究制定分配方案，实行“按月或季度拨付，半年和年度清算”的内部分配方式，将医保基金支付费用及时拨付给医联体内各定点医疗机构。

4.加强基层资金保障。医联体牵头单位应充分考虑参保居民就近就医的需求，村级门诊资金分配占比原则上不应低于医联体内普通门诊基金分配总额的25%。

5.完善异地就医保障。参保人员州内跨县（市）就医发生的医保基金支付费用，由就医地就诊医疗机构垫付，并与就医地县级医保管理部门结算，再由就医地县（市）级医疗保险管理部门与州级医疗保险管理部门进行清算；参保人员到州本级和州外异地就医发生的医保支付医疗费用，由州级医疗保险管理部门先行结/清算，再与县医疗保险管理局进行半年/年度清算，所支付的费用在我县当年城乡居民医保总额基金分配指标中扣减。县域外城乡居民零星报销医保基金支付费用，由参保人员到参保地社保中心报销。县医疗保障局在年初分配总额控制预算指标时，应当充分测算并预留县域外异地就医参保人员医保支付费用。

（二）建立对医联体综合考核的工作机制

建立与打包付费相适应的考核机制，将县级医院出院病例总权重数与病例总和指数、县域内就诊率、转外就医率、基层诊疗量和费用占比、机构诊疗服务范围、双向转诊比例、医疗资金流向、个人费用负担水平、群众满意度等作为重点考核指标，严格对医联体开展考核，考核结果作为当年打包资金最终结算的主要依据，并与下年打包资金额度挂钩。有效防止医疗机构推诿拒收患者、分解和转嫁医疗费用增加患者负担、降低服务标准和服务质量、牵头医院虹吸基层医疗资源等问题。

（三）建立“人头包干、结余留用、超支自付”的激励和责任机制

医联体当年城乡居民医保打包付费资金使用率应达到95%以上，结余部分医联体内按比例留用，如出现超支的，医联体自己承担。医联体城乡居民医保打包付费资金使用率低于95%的，在下年度城乡居民医保打包付费资金总额中按比例扣减。

（四）建立多元化复合式医保支付方式

针对医联体中不同医疗机构服务特点，继续推行按病种付费等城乡居民医保多层次医保支付方式，鼓励按疾病诊断相关分组（DRGs）和符合中医药服务特点的支付方式改革。

（五）严格执行分级诊疗制度

认真执行城乡居民医保现行报销政策，严格落实双向转诊制度，未规范转诊转院的，严格执行降低医保支付比例政策。强化对定点医疗机构的考核，年度内医疗机构医疗费用增长幅度严格控制在合理增长范围内，县域外转诊转院率严格控制在10%以内，确保90%以上参保人员在县域内就诊。县域外转诊转院率超过10%以上的参保人报销费用，从打包付费总额中扣减。鼓励统筹区二级医疗机构将病情稳定期病人下转到基层医疗机构康复治疗，引导参保患者有序就医，促进医疗资源合理利用。

四、具体实施细则

（一）打包对象

一是医联体。医联体牵头单位的确定按照县卫生健康行政部门认定的为准。（2020年以西畴县第一人民医院牵头，与各乡镇卫生院及其覆盖的村卫生室组建医疗联合体）

二是非医联体。未纳入医联体管理的医疗机构按照总额控费制实施，包括县妇幼保健和计划服务中心、县皮肤病防治站和文山郑保骨伤科医院兴街医院。资金拨付和考核办法参照医联体管理执行。

（二）资金标准

1.资金测算。资金测算根据当年参保人数，按照上级确定的筹资标准（含个人缴费和各级财政补助）计算出当年应筹资金额。州局提取3%作为风险金，再除去大病保险金额，计算出当年可使用金额。

2.资金分配。打包分配资金按照县域内医疗机构历年的资金使用情况，资金占比情况，结合当前社会经济发展以及医疗机构的发展，按照州局下达的综合指标合理分配。

（三）报表报送

医联体牵头单位负责按月收集整理医联体内各定点医疗机构的城乡居民基本医疗保险报表资料，并对所发生的费用进行审核把关，于次月5日前报送至县医保局综合股。

（四）监督检查

医联体内（含卫生室）每月开展不少于1次的督导检查，到12月必须实现医联体内所有医疗机构督导检查全覆盖。检查范围包括是否存在分解收费、超标准收费、重复收费等违规收费的行为；串换药品耗材、诊疗项目的行为；虚记、多记药品、诊疗项目、医用耗材、医疗服务设施费用的行为；通过虚假宣传、以体检、返还现金等名目诱导参保人住院骗取医保基金的行为；留存、盗刷、冒用参保人员社会保障卡的行为；人证不符、恶意挂床住院、虚构医疗服务、伪造医疗文书或票据行为；协助参保人开具药品用于变现，从而套取医保基金的行为；不合理诊疗等欺诈骗保的行为。牵头单位于次月10日前将督导检查情况报县医保局和县卫健局。

链接：   西畴县医疗保障局 西畴县卫生健康局 西畴县财政局 西畴县人力资源和社会保 障局关于印发西畴县县域内城乡居民基本医疗保险资金按人头打包付费实施方案的通知