按照告知承诺制的证明事项范围工作要求，为公开办事流程，减轻群众由于不熟悉流程造成的重复跑往返跑情况，切实提高医保经办工作效率，积极营造良好的经济社会发展环境，提高群众对责任部门的满意度，提升人民群众的获得感满足感幸福感，现将医保职工生育计划生育待遇报销、基本医疗保险异地安置退休人员备案、基本医疗保险常驻异地工作人员备案、配偶未就业证明知承诺书、基本医疗保险省内异地就医备案证明告知承诺书、基本医疗保险跨省异地就医备案个人承诺书、基本医疗保险协议定点零售药店业务开通申请办事指南、基本医疗保险协议定点零售药店业务开通申请告知承诺书和云南省医疗保障局关于印发证明事项告知承诺制工作规范的通知向社会公开进行公示，如需要办理相关业务工作，请按照公告内容完善资料后到医保窗口办理。（咨询电话：0876—7624859、0876—7626808）。

西畴县医疗保障局

2021年7月22日

附件1

职工生育及计划生育待遇报销办事指南

（模板）

一、事项名称

职工生育及计划生育待遇报销。

二、服务对象

参加基本医疗保险的城镇职工。

三、办理方式

医保经办机构。

四、办理流程

（一）填写《生育保险待遇核报资料明细清单》，加盖单位公章，一式两份；

（二）填写《配偶未就业证明告知承诺书》，本人签字及医保机构加盖公章；

（三）申请表格及生育报销材料交医保费用报销窗口；

（四）经医保机构审核后，领取结算单；

（五）结算完成后费用划拨至参保单位收款账户。

五、申办材料

（一）生育医疗费支付

1．女职工生育医疗费用

（1）医保电子凭证或有效身份证件或社会保障卡（原件及复印件）；

（2）《生育服务证》原件及复印件；

（3）生育医疗费发票（原件）；

（4）出院证、出院记录、出院小结（原件）。

2．男职工未就业配偶生育医疗费用报销

（1）医保电子凭证或有效男女双方身份证件或男职工社会保障卡（原件及复印件）；

（2）《生育服务证》原件及复印件；

（3）生育医疗费发票（原件）；

（4）出院证、出院记录、出院小结（原件）。

（二）计划生育医疗费支付

1．男女职工计划生育手术医疗费用报销（放置或摘取宫内节育器、流产术、输卵管结扎或复通术、输精管结扎或复通术）

（1）医保电子凭证或有效身份证件或社会保障卡（原件及复印件）；

（2）婚姻状况证明；

（3）计划生育医疗费发票（原件）；

（4）门诊的提供病历本原件及复印件、诊断证明（原件）；

（5）住院的提供出院证、出院记录、出院小结（原件）；

（6）取环的提供取环证明（原件）。

2．男职工未就业配偶计划生育手术医疗费用报销（放置或摘取宫内节育器、流产术、输卵管结扎或复通术、输精管结扎或复通术）

（1）医保电子凭证或有效男女双方身份证件或男职工社会保障卡（原件及复印件）；

（2）婚姻状况证明；

（3）计划生育医疗费发票（原件）；

（4）门诊的提供病历本原件及复印件、诊断证明（原件）；

（5）住院的提供出院证、出院记录、出院小结（原件）；

（6）取环的提供取环证明（原件）。

六、办理时限

不超过20个工作日。

‎附件2

基本医疗保险异地安置退休人员备案办事指南

（模板）

一、事项名称

基本医疗保险异地安置退休人员备案。

二、服务对象

参加城镇职工基本医疗保险异地安置退休人员。

三、办理方式

（一）医保经办机构；

（二）网上办理、电话等。

四、办理流程

（一）手机APP备案承诺（跨省异地就医），按照提示步骤完成；

（二）电话、电子邮件备案承诺，申请人通过电话、电子邮件（由统筹区医保经办机构公布），由医保经办机构工作人员办理。

（三）参保人或单位到医保经办机构办理，由医保经办机构工作人员现场即时办理。

五、申办材料

（一）持医保电子凭证或有效身份证件或社会保障卡；

（二）参保人或经办人填写《XX异地就医登记备案表》，由单位经办人或参保人现场提交、电话传真或电子邮件发至医保经办机构备案；

（三）异地安置认定材料：《基本医疗保险省内异地就医备案证明告知承诺书》或《基本医疗保险跨省异地就医备案个人承诺书》。

六、办理时限

即时办结。

‎附件3

基本医疗保险常驻异地工作人员备案办事指南

（模板）

一、事项名称

基本医疗保险常驻异地工作人员备案。

二、服务对象

参加基本医疗保险常驻异地工作人员备案。

三、办理方式

（一）医保经办机构；

（二）网上办理。

四、办理流程

（一）手机APP备案承诺（跨省异地就医），按照提示步骤完成；

（二）电话、电子邮件备案承诺，申请人通过电话、电子邮件（由统筹区医保经办机构公布），由医保经办机构工作人员办理。

（三）参保人或单位到医保经办机构办理，由医保经办机构工作人员现场即时办理。

五、申办材料

（一）持医保电子凭证或有效身份证件或社会保障卡；

（二）参保人或经办人填写《XX异地就医登记备案表》，由单位经办人或参保人现场提交、电话传真或电子邮件发至医保经办机构备案；

（三）异地安置认定材料：《基本医疗保险省内异地就医备案证明告知承诺书》或《基本医疗保险跨省异地就医备案个人承诺书》。

六、办理时限

即时办结。

‎附件4

配偶未就业证明告知承诺书

（模板）

一、申请人基本信息

姓名（名称）：                              

联系方式：                                  

证件类型：                                  

证件编号：                                  

二、经办机构告知

（一）政务服务事项名称

职工生育及计划生育待遇报销

（二）证明事项（证明材料）内容

配偶未就业证明

（三）证明事项设定依据

《云南省人民政府关于印发云南省职工生育保险办法的通知》（云政办发〔2011〕121号）第二十五条规定“参保男职工申领待遇的，同时提供结婚证和配偶未就业证明”。

（四）告知承诺适用对象

本证明事项申请人可自主选择是否采用告知承诺替代证明，申请人不愿承诺或无法承诺的，应当提交规定的证明材料。

（五）承诺方式

本证明事项采用书面承诺方式，申请人愿意作出承诺的，应当向经办机构提交本人签字后的告知承诺书原件。

本证明事项必须由申请人作出承诺，不可代为承诺。

（六）承诺效力

申请人书面承诺具备与证明材料同等效力。

（七）不实承诺责任

对执意隐瞒真实情况、提供虚假承诺办理有关事项的，依法依规处理。

三、申请人承诺

申请人现承诺持有以下符合要求和有关规定的材料（在□里勾选）：

□配偶未就业证明；

本人已认真阅知并准确理解医保经办机构告知的全部内容，并对承诺内容的真实性、准确性负责。

以上所作承诺均为申请人的真实意思表示，申请人愿意承担由于本人不实承诺、违反承诺所产生的一切法律后果。本人同意将此承诺书公示在云南省信用信息平台。

承诺人（签名/盖公章）：     医保经办机构（公章）：      

年   月   日                  年   月   日

‎附件5

基本医疗保险省内异地就医备案证明告知承诺书

（模板）

一、申请人基本信息

姓名（名称）：                              

联系方式：                                  

证件类型：                                  

证件编号：                                  

二、经办机构告知

（一）政务服务事项名称

基本医疗保险异地就医登记备案（异地安置退休人员备案）；

基本医疗保险异地就医登记备案（常驻异地工作人员备案）。

（二）证明事项（证明材料）内容

异地安置认定材料；

异地工作证明材料。

（三）证明事项设定依据

《国家医疗保障局关于印发全国医疗保障经办政务服务事项清单的通知》（医保发〔2020〕18号）规定，异地安置退休人员备案所需材料异地安置认定材料，常驻异地工作人员备案所需材料异地工作证明材料。

（四）告知承诺适用对象

本证明事项申请人可自主选择是否采用告知承诺替代证明，申请人不愿承诺或无法承诺的，应当提交规定的证明材料。

（五）承诺方式

本证明事项采用书面承诺方式，申请人愿意作出承诺的，应当向经办机构提交本人签字后的告知承诺书原件。

本证明事项必须由申请人作出承诺，不可代为承诺。

（六）承诺效力

申请人书面承诺具备与证明材料同等效力。

（七）不实承诺责任

对执意隐瞒真实情况、提供虚假承诺办理有关事项的，依法依规处理。

三、申请人承诺

申请人现承诺持有以下符合要求和有关规定的材料（在□里勾选）：

□异地安置认定材料    □异地工作证明材料

本人已认真阅知并准确理解医保经办机构告知的全部内容，并对承诺内容的真实性、准确性负责。

以上所作承诺均为申请人的真实意思表示，申请人愿意承担由于本人不实承诺、违反承诺所产生的一切法律后果。本人同意将此承诺书公示在云南省信用信息平台。

承诺人（签名/盖公章）：     医保经办机构（公章）：      

年   月   日                 年   月   日

‎附件6

基本医疗保险跨省异地就医备案个人承诺书

（系统自动生成）

‎附件7

基本医疗保险协议定点零售药店业务开通申请办事指南

（模板）

一、事项名称

基本医疗保险协议定点零售药店业务开通申请。

二、服务对象

  取得药品经营许可证并符合条件的零售药店。

三、办理方式

医保经办机构

四、办理流程

（一）取得药品经营许可证，并同时符合条件的零售药店填写申请表，一式两份。

（二）提交申办材料，由工作人员应即时受理。对申请材料内容不全的，经办机构自收到材料之日起5个工作日内一次性告知零售药店补充。

（三）经办机构组织评估小组或委托符合规定的第三方机构，以书面、现场等形式开展评估。自受理申请材料之日起，评估时间不超过3个月，零售药店补充材料时间不计入评估期限。

（四）将评估结果报协议管理领导小组讨论，讨论结果报局务会审定。

（五）局务会审定通过后，在州政务网上公示7天，公示结束后医保经办机构与零售药店签订协议。

五、申办材料

零售药店向统筹地区经办机构提出医疗保障定点申请，至少提供以下材料：

（一）定点零售药店申请表。

（二）药品经营许可证、营业执照和法定代表人、主要负责人或实际控制人身份证复印件。

（三）执业药师资格证书或药学技术人员相关证书及其劳动合同复印件。

（四）医保专（兼）职管理人员的劳动合同复印件。

（五）与医疗保障政策对应的内部管理制度和财务制度文本。

（六）与医保有关的信息系统相关材料。

（七）纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告。

（八）省级医疗保障行政部门按相关规定要求提供的其他材料。

六、办理时限

   即时受理。

‎附件8

基本医疗保险协议定点零售药店业务开通申请告知承诺书

（模板）

一、申请人基本信息

姓名（名称）：                              

联系方式：                                  

证件类型：                                  

证件编号：                                  

二、经办机构告知

（一）政务服务事项名称

基本医疗保险协议定点零售药店业务开通申请。

（二）证明事项（证明材料）内容

药品经营许可证。

（三）证明事项设定依据

　　《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》【国家医疗保障局令第3号】第六条（二）药品经营许可证、营业执照和法定代表人、主要负责人或实际控制人身份证复印件。

（四）告知承诺适用对象

　　本证明事项申请人可自主选择是否采用告知承诺替代证明，申请人不愿承诺或无法承诺的，应当提交规定的证明材料。

（五）承诺方式

　　本证明事项采用书面承诺方式，申请人愿意作出承诺的，应当向经办机构提交本人签字后的告知承诺书原件。

　　本证明事项必须由申请人作出承诺，不可代为承诺。

（六）承诺效力

　　申请人书面承诺具备与证明材料同等效力。

（七）不实承诺责任

对执意隐瞒真实情况、提供虚假承诺办理有关事项的，依法依规处理。

三、申请人承诺

申请人现承诺持有以下符合要求和有关规定的材料（在□里勾选）：

（  药品经营许可证。

本人已认真阅知并准确理解行政机关告知的全部内容，并对承诺内容的真实性、准确性负责。

以上所作承诺均为申请人的真实意思表示，申请人愿意承担由于本人不实承诺、违反承诺所产生的一切法律后果。本人同意将此承诺书公示在云南省信用信息平台。

承诺人（签名/盖公章）：         行政机关（公章）:               年   月   日               年   月   日