医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，欺诈骗取医保基金行为，侵害的是人民群众的切身利益。为切实维护参保人合法权益，西畴县医疗保障局从公告之日起至2022年12月31日，面向社会公开征集西畴县医保基金使用违法违规问题线索，现将有关事项公告如下：

一、线索征集内容

（一）定点医疗机构有下列行为之一的

1.“假病人、假病情、假票据”的欺诈骗保行为;

2.分解住院、分解收费、串换收费、重复收费等套取及违规使用医保基金行为;

3.分解住院费用、过度诊疗、过度检查等漠视侵害群众利益问题，加重参保人员的医药负担的行为;

4.药品、高值耗材集中采购违规行为，特别是药品、医用耗材购销造假骗保行为;

5.为非定点医疗机构或处于中止医保协议期间的医疗机构提供医保费用结算的违规行为。

（二）定点药店有下列行为之一的

1.药店有串换药品的行为;

2.为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利医药服务的行为;

3.虚构医药服务项目骗保的行为;

4.为非定点药店或处于中止医保协议期间的药店提供医保费用结算的违规行为。

（三）参保人有下列行为之一的

1.使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药的行为;

2.通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的行为;

3.将本人的医保凭证交由他人冒名使用的行为;

4.重复享受医保待遇的行为;

5.利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益的行为。

（四）经办机构工作人员有下列行为之一的

1.经办机构工作人员“内外勾结”贪占医保基金的违法犯罪行为;

2.经办机构工作人员利用医保费用结算、协议签订、目录匹配等权力，谋取私利等违法犯罪行为。

二、线索征集要求和奖励办法

（一）欢迎社会各界积极提供问题线索，提供线索时应尽可能列明问题发生的时间、项目、内容等具体情况，并附相关证据资料，对于明确可查的线索，将依法依规核查处理。

（二）提供的线索应避免以下行为：重复举报、已经办结的举报线索、法定途径予以解决的、匿名举报且无法提供证据材料的、被举报人主体灭失的、举报线索内容不具体、无具体被举报人及违法事项或超过追诉期的。

（三）鼓励当事人实名举报，对实名举报人的信息将严格保密，凡举报线索经查证属实的，将根据《西畴县医疗保障局 西畴县财政局关于印发〈西畴县欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则（试行）〉的通知》（西医保联发〔2020〕1号）文件的奖励标准进行奖励。对举报人进行打击报复的，将依法从严、从重处罚。对恶意举报、诬告陷害他人的，将依法追究法律责任。

举报部门：西畴县医疗保障局    

举报电话：0876—7626808、0876—7622639。

                              西畴县医疗保障局

                               2022年4月6日